＜１＞お客様の情報(お申込者)のご記入をお願い致します。

お名前/フリガナ： [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 〒/ご住所：[〒　　　　　　　　　/　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 固定電話番号/携帯電話番号：[　　　　　　　　　　　　　　　 /　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] ＊ご連絡に利用致しますので、メールが使える場合は正確にご記入をお願い致します。 パソコンの不調などにより、メールが使用できない場合は、「使用不可」とご記入ください。 メールアドレス：[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] ＊データ納品先とお申込者が異なる場合は、異なる部分を以下の空欄にご記入お願い致します。 別連絡先：[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

＜２＞お申し込みされる媒体(ＨＤＤ)について詳しくご記入をお願い致します。

ＨＤＤの容量/メーカ/機種等： [　　　　　　　　　　　/　　　　　　　　　　　/　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 復旧希望容量/優先ファイル等(不明な場合は空欄で構いません)： [　　　　　/　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 領域(不明な場合は空欄で構いません)： [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

＜３＞データ復旧成功基準となるファイルに関しまして

優先ファイルの存在(一つを選択し、丸で囲んでください)： [　とにかく、出来る限り復旧して欲しい　/　復旧を指定したいファイルが存在　] 「復旧を指定したいファイルが存在」を選択した場合、その指定されるファイル名をご記入ください： [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

＜４＞故障までの経緯や、故障後の状態を分かる範囲で構いません、ご記入をお願い致します。

[ ]

＜５＞データクラッシュ復活センター規約(http://www.data-crash.com/submit/)に関して

私は、データクラッシュ復活センター規約に同意し、以下に署名いたします。 署名欄{　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　}　印

送付先＆連絡先 〒372-0841 群馬県伊勢崎市大正寺町218-1　 (有)共進パーツ　第一工場　データクラッシュ復活センター TEL：0270-32-2056 FAX：0270-32-8398 フリーダイヤル：0120-204-006