[1]　お客様の情報(お申込者)のご記入をお願い致します。

お名前/フリガナ： [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 〒/ご住所：[〒　　　　　　　　　/　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 固定電話番号/携帯電話番号：[　　　　　　　　　　　　　　　 /　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] ※ ご連絡に利用致しますので、メールがご利用いただける場合は、正確なご記入をお願い致します。 パソコンの不調などにより、メールがご使用いただけない場合は「使用不可」とご記入ください。 メールアドレス：[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] ※ データ納品先とお申込者が異なる場合は、異なる部分を以下の空欄にご記入お願い致します。 別連絡先：[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

[2]　お申し込みされる媒体(ＨＤＤ)について詳しくご記入をお願い致します。

ＨＤＤの容量/メーカ/機種等： [　　　　　　　　　　　/　　　　　　　　　　　/　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 復旧希望容量/優先ファイル等(不明な場合は空欄で構いません)： [　　　　　/　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 領域(不明な場合は空欄で構いません)： [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

[3]　データ復旧成功基準となるファイルに関しまして

優先ファイルの存在(一つを選択し、丸で囲んでください)： [　とにかく、出来る限り復旧して欲しい　/　復旧を指定したいファイルが存在　] 「復旧を指定したいファイルが存在」を選択した場合、その指定されるファイル名をご記入ください： [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

[4]　故障までの経緯や、故障後の状態を分かる範囲で構いません、ご記入をお願い致します。

[ ]